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ÉTAT DES LIEUX

D'entrée en date du __ /__________ / ____ et de sortie en date du __ /__________ / ____

Locaux
Type : Maison
Adresse : ____________________________________________________________
Surface : __________ m²
Nombre de pièces : __________

Bailleur(s)
Prénom et nom (ou dénomination) : ____________________
Adresse : __________

Locataire(s)
Prénom et nom (ou dénomination) : __________
Nouvelle adresse: ____________________

Relevé des compteurs

Électricité
Numéro du compteur : _________________________
Ancien locataire : _________________________
Index d'entrée
HP : _________________________
HC : _________________________
Index de sortie
HP : _________________________
HC : _________________________

Gaz
Numéro du compteur : _________________________
Index d'entrée : _________________________
Index de sortie : _________________________

Eau
Eau froide
Index d'entrée : _________________________
Index de sortie : _________________________
Eau chaude
Index d'entrée : _________________________
Index de sortie : _________________________

Clés
Type : _______________ Date de remise : _______________ Date de restitution : _______________ Remarques : _______________
Type : _______________ Date de remise : _______________ Date de restitution : _______________ Remarques : _______________
Type : _______________ Date de remise : _______________ Date de restitution : _______________ Remarques : _______________
Type : _______________ Date de remise : _______________ Date de restitution : _______________ Remarques : _______________
Type : _______________ Date de remise : _______________ Date de restitution : _______________ Remarques : _______________

	État à l'entrée du locataire					État à la sortie du locataire
	Très bon	Bon	Moyen	Mauvais	Remarques	Très bon	Bon	Moyen	Mauvais	Remarques
Pièce 0
Sol, murs et plafond
Portes et fenêtres
Volets
Plinthes
Éclairage
Interrupteurs et prises
Radiateurs
Étagères
Autre
CUISINE
Sol, murs et plafond
Portes et fenêtres
Volets
Plinthes
Éclairage
Interrupteurs et prises
Radiateurs
Étagères et tiroirs
Évier et plan de travail
Four
Micro-onde
Hotte aspirante
Réfrigérateur et congélateur
Lave-vaisselle
Lave-linge et sèche-linge
Autre
Salle de bain 0
Carreaux
Sol, murs et plafond
Portes et fenêtres
Volets
Plinthes
Éclairage
Interrupteurs et prises
Radiateurs
Étagères et miroir
Douche ou baignoire
WC/chasse d'eau/abattant/siège
Lavabo et robinet
Porte serviette
Porte-papier hygiénique
Ventilateur
Autre
WC 0
Carreaux
Sol, murs et plafond
Portes et fenêtres
Volets
Plinthes
Éclairage
Interrupteurs et prises
Radiateurs
Étagères et miroir
WC/chasse d'eau/abattant/siège
Lavabo et robinet
Porte-papier hygiénique
Ventilateur
Autre
Éléments extérieurs
Climatisation
Escaliers et rampes
Balcon et terrasse
Piscine
Clôture et porte
Jardin
Sonnette, alarme ou interphone
Boîte aux lettres
Fosse septique
Poubelle
Cheminée
Emplacement de parking
Cave
Grange
Isolation
Toiture, chéneaux et goutières
Autre

Autres remarques
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Signature état des lieux d'entrée

Fait à __________________________ le 18 août 2025

____________________

_________________________

__________

_________________________

Signature état des lieux de sortie

Fait à __________________________ le _______________

____________________

_________________________

__________

_________________________

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